DISCONOSCIMENTO DEL SINISTRO ALL’ASSICURAZIONE – MODULO

DICHIARAZIONE DI DISCONOSCIMENTO DEL SINISTRO

Il sottoscritto ______________________ residente a ________________ in _________________CODICE FISCALE________

Tel. ____________________ E-mail – Pec______________________________

proprietario/a del veicolo marca/modello ______________________ targato ________________

assicurato con la Compagnia _____________________ con polizza n. _______________________ del____

DICHIARA

che il veicolo di cui sopra in data _____/_____/________ NON è stato coinvolto nel sinistro

avvenuto in______alla via______________________ con il veicolo di controparte targato

________________ ed assicurato con la Compagnia __________________________________

Dichiara altresì che il veicolo summenzionato in tale data si trovava

________________________________________________________________________________

Nel caso in cui la controparte, non desista dalla sua richiesta di risarcimento, il sottoscritto chiede sin d’ora, ai sensi del D.M. n 191 del 29 ottobre 2008, di poter visionare la documentazione prodotta dalla stessa al fine di poter procedere a formale contestazione, riservandosi, sin d’ora, la facoltà di sporgere denuncia-querela.

Si allega alla presente COPIA DEL PROPRIO DOCUMENTO IDENTIFICATIVO.

Data _____/_____/________ Firma ____________________________________________