AUTOCERTIFICAZIONE STATO DI FAMIGLIA (MODULO)

AUTOCERTIFICAZIONE dello STATO di FAMIGLIA

(Art. 46 D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________

nato/a ___________________________ in ______________________________________ il __/__/________

residente in __________________________________________ Via _____________________________ n. ___

consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 46 D.P.R. n. 445/2000

D I C H I A R A

che la propria famiglia residente in ______________________________________________________    ________

(comune)                                                                (provincia)

via/piazza ______________________________________________________________________  è così composta:

(indirizzo e numero civico)

1) il/la dichiarante

2) _____________________________________________________________________________________________

(cognome) (nome)                      (nato/a in)                  (il)                            (rapp. parentela con il dich.)

3) _____________________________________________________________________________________________

(cognome) (nome)                      (nato/a in)                  (il)                            (rapp. parentela con il dich.)

4) _____________________________________________________________________________________________

(cognome) (nome)                      (nato/a in)                  (il)                            (rapp. parentela con il dich.)

5) _____________________________________________________________________________________________

(cognome) (nome)                      (nato/a in)                  (il)                            (rapp. parentela con il dich.)

6) _____________________________________________________________________________________________

(cognome) (nome)                      (nato/a in)                  (il)                            (rapp. parentela con il dich.)

7) _____________________________________________________________________________________________

(cognome) (nome)                      (nato/a in)                  (il)                            (rapp. parentela con il dich.)

8) _____________________________________________________________________________________________

(cognome) (nome)                      (nato/a in)                  (il)                            (rapp. parentela con il dich.)

AUTORIZZA ai sensi dell’art. 71 comma 4 del DPR 445/2000 e s.m.i. l’ufficio/il privato destinatario della presente ad effettuare i dovuti controlli di veridicità presso gli enti competenti in relazione alle dichiarazioni effettuate, trasmettendo, anche telematicamente, copia della presente unitamente ad una richiesta formale di verifica della rispondenza al vero di quanto dichiarato.

Dichiara infine di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art.13 Regolamento (UE) 2016/679 (Codice in materia di protezione dei dati personali), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Luogo e data

Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)

__________________________________

La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati (Decreto Legge n. 76/2020, convertito con Legge n. 120/2020 – Decreto Semplificazioni).