Il sottoscritto……………..( nome, cognome e qualifica ), Ufficiale/Agente di p.g. presso……, con la presente dichiara che il giorno…….., alle ore……….alla via….., nell’ambito delle indagini relative a……………….( esporre la tipologia di indagine ed il reato per il quale si procede)………avvenuto in…………………a danno di………….., si e’ recato presso……….al fine di espletare la seguente attività….;
Ivi ha potuto rilevare che…………………….; Inoltre, in loco ha acquisito le seguenti informazioni……ed ha ricevuto dichiarazioni da…..in ordine ai fatti per cui è procedimento.
Luogo e data
Firma dell’Ufficiale o agente di p.g.
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