AL TRIBUNALE PENALE

UFFICIO PROVVEDIMENTI GIUDICE DELL’ESECUZIONE

Il sottoscritto …………………………………………………………………………

nato a …………………………… il …………………………………………………. residente in ………………………………via……………………………………….

dove dichiara di eleggere domicilio

Oppure che elegge domicilio in ……………….………………………………….

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Premesso di avere riportato condanna per art …………………………………..

Con sentenza pronunciata ai da …………………….. ..…………………………………………………..in data………………………………;

essendo trascorso il periodo previsto dall’art. 445 c.p.p. (5 anni per delitto,

2 per contravvenzione), senza che siano intervenute altre condanne a suo carico;

CHIEDE

che il reato di cui sopra venga dichiarato ESTINTO ai sensi dell’art. 445 c.2 c.p.p.

Allega copia della sentenza.

Luogo/data…………………………..

Con osservanza.

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