Il sottoscritto …………………………………………………………………………
nato a …………………………… il …………………………………………………. residente in ………………………………via……………………………………….
dove dichiara di eleggere domicilio
Oppure che elegge domicilio in ……………….………………………………….
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Premesso di avere riportato condanna per art …………………………………..
Con sentenza pronunciata ai da …………………….. ..…………………………………………………..in data………………………………;
essendo trascorso il periodo previsto dall’art. 445 c.p.p. (5 anni per delitto,
2 per contravvenzione), senza che siano intervenute altre condanne a suo carico;
CHIEDE
che il reato di cui sopra venga dichiarato ESTINTO ai sensi dell’art. 445 c.2 c.p.p.
Allega copia della sentenza.
Luogo/data…………………………..
Con osservanza.
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