Al Giudice Tutelare

Tribunale di ____

       

Il / La sottoscritto / a …………………………………………………………………………………………

nato/a a ……………………………………………………… (……..)  il ……………………..……..

residente in ……….…………………………………. (……..) Via………………………………..

nella qualità di genitore del/dei minori …………….……………………………

1. ……………………………. nato/a a ……………………………………….  (……..)  il ……..

residente……….………………………………  (……..) Via………………………………..

2. ……………………………. nato/a a ……………………………………….  (……..)  il ……..

residente in ………….………………………………  (……..) Via………………………………..

separato/a legalmente in virtù di
 decreto di omologa di separazione consensuale del Tribunale di …………….. ………………… in data ……………..  
oppure sentenza di separazione del Tribunale di ………….…………… in data ……….
divorziato/a come da sentenza del Tribunale di ………….…………… emessa in data ……….
convivente con residenza diversa
ex convivente di………………………… nato/a il ………….. a ………………………  residente in …………………..…..  alla Via …………………….

con il presente atto chiede l’autorizzazione

al rilascio/rinnovo del proprio passaporto con /senza l’iscrizione del/i minore/i
al rilascio di carta d’identità uso espatrio per sé
al rilascio di carta d’identità uso espatrio per il/i minore/i
al rilascio di attestato d’identità uso espatrio per il/i minore/i
altro ………………………………………………………………………. ……………

All’uopo dichiara:

di essere in regola con il pagamento dell’assegno di mantenimento a favore dei figli e/o del coniuge fissato dal Tribunale di ………………………… con il provvedimento di separazione / divorzio / oppure provvedimento successivo in data ………………
di avere l’affidamento esclusivo dei minori come si desume dal provvedimento di separazione / divorzio / oppure provvedimento successivo in data …………
di non potere ottenere il consenso dell’altro genitore per irreperibilità del medesimo o per il seguente motivo …………………………………………………

Luogo data firma

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