Al Giudice Tutelare
Tribunale di ____
Il / La sottoscritto / a …………………………………………………………………………………………
nato/a a ……………………………………………………… (……..) il ……………………..……..
residente in ……….…………………………………. (……..) Via………………………………..
nella qualità di genitore del/dei minori …………….……………………………
1. ……………………………. nato/a a ………………………………………. (……..) il ……..
residente……….……………………………… (……..) Via………………………………..
2. ……………………………. nato/a a ………………………………………. (……..) il ……..
residente in ………….……………………………… (……..) Via………………………………..
❑ separato/a legalmente in virtù di
decreto di omologa di separazione consensuale del Tribunale di …………….. ………………… in data ……………..
oppure sentenza di separazione del Tribunale di ………….…………… in data ……….
❑ divorziato/a come da sentenza del Tribunale di ………….…………… emessa in data ……….
❑ convivente con residenza diversa
❑ ex convivente di………………………… nato/a il ………….. a ……………………… residente in …………………..….. alla Via …………………….
con il presente atto chiede l’autorizzazione
□ al rilascio/rinnovo del proprio passaporto con /senza l’iscrizione del/i minore/i
□ al rilascio di carta d’identità uso espatrio per sé
□ al rilascio di carta d’identità uso espatrio per il/i minore/i
□ al rilascio di attestato d’identità uso espatrio per il/i minore/i
□ altro ………………………………………………………………………. ……………
All’uopo dichiara:
❑ di essere in regola con il pagamento dell’assegno di mantenimento a favore dei figli e/o del coniuge fissato dal Tribunale di ………………………… con il provvedimento di separazione / divorzio / oppure provvedimento successivo in data ………………
❑ di avere l’affidamento esclusivo dei minori come si desume dal provvedimento di separazione / divorzio / oppure provvedimento successivo in data …………
❑ di non potere ottenere il consenso dell’altro genitore per irreperibilità del medesimo o per il seguente motivo …………………………………………………
Luogo data firma